Om deze website te kunnen gebruiken dient u Javascript in te schakelen.

Nieuws

Onderzoeksrapport stroomstoring-incident gepresenteerd

Op vrijdag 30 juli zijn in het Maastricht UMC+ de bevindingen van het onderzoek gepresenteerd over de stroomstoring die in de nacht van 29 op 30 april 2021 heeft plaatsgevonden op een verpleegafdeling. Patiënten kregen tijdens deze lokale stroomstoring geen zuurstoftherapie. Uit het onderzoek blijkt dat twee van hen schade hebben ondervonden met als gevolg versneld overlijden. De families van de overleden patiënten zijn geïnformeerd over de uitkomsten in het rapport dat vandaag is aangeboden aan de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ).

Het onderzoek naar omstandigheden, mogelijke oorzaken en verbanden is uitgevoerd volgens de TRIPOD-methode, een beproefde en door de IGJ geaccepteerde methodiek voor het analyseren van calamiteiten en ernstige incidenten. Hiervoor heeft de onderzoekscommissie onder leiding van een externe inhoudsdeskundige, prof. dr. R. Dekhuijzen, met tientallen betrokkenen gesproken en diverse bronnen geraadpleegd. Het technische deel van het onderzoek heeft DEKRA uitgevoerd, een gespecialiseerd bedrijf op het gebied van testen, inspecteren en certificeren van onder meer medische apparatuur.

Reconstructie
De onderzoekscommissie stelt vast dat in de nacht van 29 op 30 april om 23.06 uur de stroom uitviel op een verpleegafdeling waar patiënten met COVID- en andere longklachten werden behandeld. Het betrof een lokale storing die in totaal 1 uur en 44 minuten heeft geduurd. In dat tijdsbestek hebben drie patiënten geen zuurstoftoediening gehad via de Optiflow-apparatuur. Als gevolg van stroomuitval geeft de Optiflow-apparatuur een alarmsignaal van 120 seconden af. Dit akoestisch signaal kon door het aanwezige personeel niet worden gehoord omdat de deuren gesloten waren vanwege het verhoogde infectierisico. Daarom was er cameratoezicht op de patiënten. Om 00.18 uur werd het verpleegkundig personeel gewaarschuwd omdat via het cameratoezicht toegenomen onrust bij één van de patiënten werd geconstateerd. De verpleegkundige constateerde dat de Optiflow-apparatuur was uitgevallen. Het medisch personeel heeft na constatering direct gehandeld en de apparatuur ingeschakeld op een andere wandcontactdoos. Eén patiënt overleed in dezelfde nacht. De andere patiënt overleed een dag later op 1 mei in de middag. Een derde patiënt heeft geen nadelige gevolgen ondervonden.

Bevinding
De onderzoekscommissie stelt vast dat er sprake is van een calamiteit, zoals deze is gedefinieerd door de IGJ: 'Een calamiteit is een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt heeft geleid.’ Vanwege een stroomstoring is voor de duur van 1 uur en 44 minuten de zuurstoftoediening via Optiflow onderbroken. Hierdoor is het zeer waarschijnlijk dat beide patiënten schade hebben ondervonden met als gevolg hun versneld overlijden.

Technisch onderzoek
Uit het technisch onderzoek blijkt dat een aardlekautomaat in de betreffende unit is aangesproken waarmee de stroomtoevoer in dat systeem werd afgesloten. Een aardlekautomaat is een elektronisch beveiligingssysteem waarmee een elektrische installatie wordt beveiligd tegen kortsluiting, hoge lekstroom en overbelasting van het elektriciteitsnet. Er is echter geen technische oorzaak gevonden voor het aanspreken van de aardlekautomaat. Daarnaast zijn er geen gebreken aan de betreffende apparatuur geconstateerd.

Geïsoleerde verpleging
Optiflow is een waardevolle behandeling voor patiënten met een verhoogde zuurstofbehoefte. De therapie biedt onder meer de mogelijkheid om comfort te bieden aan patiënten die niet in aanmerking komen voor invasieve beademing. Vanwege de COVID-pandemie werden de kamerdeuren op de betreffende afdeling gesloten. Dat maakt dat de omstandigheden anders zijn dan normaal. Alarmeringen van apparatuur bleek daardoor niet hoorbaar bij een gesloten deur. Het cameratoezicht werd (met toestemming van patiënt of familie) daarom als continu en additioneel toezicht ingezet, naast de rondes van het zorgpersoneel. Geluiden van zowel de patiënt als de apparatuur konden echter niet via dit systeem worden waargenomen. Het ontbrak aan monitoring van vitale parameters, zoals bijvoorbeeld een saturatiemeter om het zuurstofgehalte in het bloed te meten. De commissie concludeert onder meer dat er onvoldoende afstemming is geweest over doel en perspectief van de behandeling binnen het team en met de betrokken familie en dat er geen risicoanalyse is gedaan bij gewijzigde omstandigheden waaronder de behandeling plaatsvond.

Aanbevelingen en maatregelen
De onderzoekscommissie doet in haar rapport een aantal aanbevelingen die betrekking hebben op de calamiteit om herhaling te voorkomen. Deze gaan in op omstandigheden en monitoring bij gebruik van Optiflow, over risicoanalyse en evaluatie. Er worden ook aanbevelingen gedaan met betrekking tot betere communicatie over het doel en perspectief van behandeling naar alle betrokkenen.
In het plan van aanpak is dit vertaald als:
- Doen van (hernieuwde) risicoanalyses ten aanzien van bekwaamheid, bezetting, monitoring, technische voorzieningen bij veranderingen;
- Bespreken van en communiceer doel/perspectief van de behandeling naar alle betrokkenen (zorgverleners, patiënt, familie);
- Opschalen van behandeling van pijn, benauwdheid en onrust in de laatste levensfase.

Voorkomen
Dr. Helen Mertens, voorzitter Raad van Bestuur van het Maastricht UMC+ neemt de uitkomsten van het onderzoek zeer serieus: “Laat ik vooropstellen dat de bevindingen confronterend zijn. Bovenal is het een heel verdrietige uitkomst voor de nabestaanden. Want daar gaan vanzelfsprekend onze gedachten vooral naar uit. We hechten grote waarde aan de uitkomsten en aanbevelingen die worden gedaan in het onderzoeksrapport. We zullen hier lering uit moeten trekken om herhaling te voorkomen en gaan voortvarend aan de slag met verbeteringen. Als Raad van Bestuur zullen we daar ook intensief op toezien.”

 

 

Sluit de enquête