Kwaliteit & patiëntveiligheid

Indicatoren HSMR

Gestandaardiseerde sterftecijfer Maastricht UMC+ 2015

 Voor het vergelijken van sterftecijfers tussen ziekenhuizen is de Hospital Standardised Mortality Ratio (HSMR) ontwikkeld. Naast het algemene, ziekenhuisbrede cijfer worden ook specifieke Standard Mortality Ratio’s (SMR) berekend. Deze cijfers geven net als de HSMR aan hoe hoog de sterfte in een ziekenhuis is vergeleken met het landelijk gemiddelde, maar dan voor specifieke diagnose- en patiëntengroepen. Bij een daling van het absolute aantal overleden patiënten in het Maastricht UMC+ wordt toch een stijgende HSMR gezien. Deze stijging wordt verklaard vanuit typische kenmerken van de patiëntenpopulatie en afwijkingen in de registratie.

De HSMR is een landelijke indicator die het aantal overleden patiënten in een ziekenhuis relateert aan de verwachte kans op overlijden. Binnen de HSMR-systematiek staat een score van 100 gelijk aan het landelijk gemiddelde, met een bandbreedte van 10 procent naar boven en beneden. Ziekenhuizen die tussen de 90 en 110 scoren hebben daarmee een gemiddeld sterftecijfer. Tot en met 2014 werd de (H)SMR gebaseerd op de 50 diagnosegroepen die 80% van de ziekenhuissterfte veroorzaken. Vanaf 2015 worden alle diagnosegroepen (152)  in het rekenmodel meegenomen. Dit laatste is ook van invloed op het gemiddelde sterftecijfer over de afgelopen drie jaar.

Het ministerie van VWS verplicht de ziekenhuizen in Nederland de HSMR en de SMR-cijfers te publiceren. Vele publicaties hebben aangetoond dat de (H)SMR niet eenvoudig eenduidig te berekenen is. De (H)SMR is afhankelijk van een groot aantal (registratie)factoren die weinig of niets met kwaliteit van zorg te maken hebben. Het Maastricht UMC+ ziet de (H)SMR dan ook als een hulpmiddel dat nog volop in ontwikkeling is en als een instrument dat vooral intern bruikbaar is. Omdat de validiteit van de HSMR omstreden is, is de waarde van de (H)SMR als vergelijkend onderzoek van kwaliteit van zorg tussen ziekenhuizen ook beperkt. De (H)SMR zal belangrijke en waardevolle interne informatie opleveren maar kan nu, in deze vorm, niet gebruikt worden om ziekenhuizen onderling te vergelijken en biedt het geen keuze-informatie. Meer toelichting en uitleg over de HSMR en SMR vindt u in ‘de leeswijzer sterftecijfers’ van de  Consumentenbond: https://www.mumc.nl/sites/default/files/leeswijzer_sterftecijfers_consumentenbond.pdf

HSMR van het Maastricht UMC+ 2015
Het gestandaardiseerd sterftecijfer (HSMR) van het Maastricht UMC+ voor 2015 is berekend op 117 met een betrouwbaarheidsinterval van 109 – 126. Dit betekent dat dit sterftecijfer in het Maastricht UMC+ statistisch significant boven de marge van het gestandaardiseerde, gemiddelde sterftecijfer scoort. Het HSMR-cijfer is gebaseerd op 27.567 klinisch ontslagen patiënten in 2015 van wie er 706 in het ziekenhuis zijn overleden. De genoemde aantallen zijn exclusief patiënten ontslagen uit het Maastricht UMC+, niet woonachtig in Nederland.
Omdat de HSMR per jaar beïnvloed kan zijn door enkele toevallige gebeurtenissen in een jaar, is deze ook berekend over een periode van drie jaar. De HSMR voor de periode 2013-2015 is voor Maastricht UMC+ 118.

De hoge HSMR is door het Maastricht UMC+ uitgebreid onderzocht te meer daar er tegelijkertijd een afname is van het aantal klinisch overleden patiënten in de periode 2012-2015 (2012: 734, 2013: 720, 2014: 705, 2015: 706) in het Maastricht UMC+. Doordat het jaarcijfer voor 2015 buiten de bandbreedte valt, is dit jaar nader onderzoek verricht om na te gaan in hoeverre er systematische onjuistheden zijn.

Analyse
Er is door de betrokken afdelingen uitgebreid  intern dossieronderzoek verricht. Alsmede is onderzocht of de gegevens juist gecodeerd waren. Verder zijn op verzoek van het Maastricht UMC+ door een gerenommeerde externe partij (de Praktijk Index) analyses uitgevoerd op de data.

Uit de verschillende onderzoeken kan geconcludeerd worden dat:

  • er een haperende doorstroom van patiënten naar een verpleeghuis of elders is;
  • er ten opzichte van de benchmark een grotere groep oudere patiënten is waarbij al vanaf opname een abstinerend beleid werd gevoerd;
  • de registratie van de ‘urgentie van opname’ aan de bron, niet volledig sluitend is;
  • de werkwijze rondom volledige, juiste, uniforme en tijdige vastlegging van gegevens in de ontslagberichten en –brieven verbetering behoeft;
  • door stagnatie in administratieve afhandeling geen tijdige en/of complete verwerking van de gegevens plaatsvindt. Zo ontbreken er, t.g.v. een vereenvoudiging van de  ontslagbrief, gegevens die van invloed zijn op zorgzwaarte.

 Verder zijn te noemen typische Maastricht UMC+ factoren en kenmerken waarvoor niet wordt gecorrigeerd in de HSMR, t.w.: 

  • Palliatieve patiënten
    In het Maastricht UMC+ zijn meer opnames (1,34%) met palliatieve zorg geregistreerd dan landelijk (0,61%). Het percentage sterfgevallen met een palliatieve registratie is echter lager (7,36) t.o.v. landelijk (14,27%). Vraag hierbij is, of de palliatieve zorg optimaal is vastgelegd, met name bij overleden patiënten; 
  • Lange verpleegduur door haperende doorstroom
    In het Maastricht UMC+ zijn relatief veel kwetsbare ouderen (4.370 opnames). Van deze groep zijn er 1.176 opnames met een lange verpleegduur (27%) t.o.v. 19% in de benchmark. Kwetsbare ouderen liggen in het Maastricht UMC+ vaker lang. Van deze groep met een lange verpleegduur zijn in 2015 126 patiënten komen te overlijden. Dit komt overeen met 18% van de totale sterfte in het MAASTRICHT UMC++. Bij de benchmark betreft dit 12% van de totale sterfte.Van de opnames van kwetsbare ouderen hebben 542 patiënten (12%) de bestemming ‘verpleeghuis’. De gemiddelde verpleegduur van deze groep bedraagt 22 dagen. Dit is 9 dagen langer dan bij deze groep in de benchmark. Dit duidt erop dat deze patiëntengroep in het Maastricht UMC+ fors langer ligt. Stel dat het aandeel van kwetsbare ouderen dat lang in het ziekenhuis ligt en overlijdt op de totale sterfte gelijk is aan de benchmark, dan zou het aantal sterfgevallen (de teller van de HSMR) in het Maastricht UMC+ met 41 dalen. De HSMR+ zou daarmee met 6 punten, tot 111, dalen. Dit lijkt het vermoeden van de invloed van een haperende doorstroom van patiënten naar een verpleeghuis of elders op de HSMR te onderbouwen;
  • Multitrauma
    Patiënten met meerdere traumadiagnosen komen vaker voor in traumacentra zoals het Maastricht UMC+. Het HSMR-model houdt hier geen rekening mee. In 2015 waren er in het Maastricht UMC+ 27 sterfgevallen met een multitrauma (3,8% van de totale sterfgevallen). In de benchmark is dit 2,1% van alle sterfgevallen. Werd hier wel rekening mee gehouden, zou dit het HSMR-cijfer met 2 punten verlagen.

Maatregelen
Bij een daling van het absolute aantal overleden patiënten wordt de stijging van de HSMR verklaard uit registratieafwijkingen en een atypische patiënten-mix. Verdere verbeteringen van de kwaliteit van de gegevens vraagt dan ook om aandacht. Voor de komende periode streeft het Maastricht UMC+ dan ook naar optimalisering van het administratieve proces en zal zodoende komende periode inzetten op:

  • optimalisering van de bronregistratie;
  • uniformering van de ontslagberichten en –brieven;
  • verbeteren van de administratieve en systematische afhandeling;  
  • systematische analyse van alle overleden patiënten als onderdeel van het kwaliteitssysteem.

Commissie Onderzoek Overleden Patiënten
Het Maastricht UMC+ heeft  in 2008 als eerste ziekenhuis een ‘Commissie Onderzoek Overleden Patiënten’ (COOP )ingesteld. Het doel van deze commissie is door analyse van sterfgevallen te kijken naar verbetermogelijkheden van de medische zorg. Inmiddels heeft de COOP in veel ziekenhuizen navolging gekregen.
De COOP van Maastricht UMC+ bestaat uit (oud)hoogleraren, medici en ervaren verpleegkundigen die dossiers van overleden patiënten screenen op onbedoelde gebeurtenissen met schade voor de patiënt, die mogelijk vermijdbaar was. Wanneer dit het geval is, wordt dit teruggekoppeld naar het verantwoordelijke behandelteam om dit in de toekomst uit te sluiten door middel van verbeteracties. Ook de SMR-uitkomsten  worden daarbij getoetst aan de data van de COOP op de gebieden waar de SMR afwijkt van het landelijk gemiddelde.