In gesprek met

Christine de Die-Smulders

In het kader van de Nationale Wetenschapsagenda gaan experts van het Maastricht UMC+ in de rubriek 'In gesprek met...' in op één van de vragen die zijn gesteld aan de wetenschap. Deze keer bespreekt prof. dr. Christine de Die-Smulders, klinisch geneticus en hoogleraar Preïmplantatie Genetische Diagnostiek, de volgende vraag:

Hoe gaat kennis van genetica een rol spelen in het begrijpen van, screenen op en behandelen van (zeldzame) ziekten?

"Deze vraag is bijzonder veelomvattend, daarom zullen we de vraag eerst wat aanscherpen en de focus leggen op een speciaal vakgebied binnen de genetica, namelijk de preïmplantatie genetische diagnostiek (PGD). Dat betekent het onderzoeken van het genetisch materiaal van het nog ongeboren kind op specifieke ernstige erfelijke ziektes. De huidige stand van zaken in Nederland is nu zo dat echtparen met een kinderwens en een verhoogd risico op een bepaalde erfelijke ziekte in aanmerking komen voor PGD. Erfelijke borstkanker, de ziekte van Huntington en cystische fibrose zijn voorbeelden van aandoeningen die we kunnen onderzoeken. Het werkt als volgt: stel, het is bijvoorbeeld bekend dat wensouders weten dat er een sterke erfelijke aanleg voor borstkanker aanwezig is. Dan worden zij eerst zelf onderzocht op de genetische afwijking. Vervolgens worden middels IVF (in vitro fertilisatie) een aantal eicellen van de vrouw bevrucht in het laboratorium, waardoor na een paar dagen een aantal embryo's ontstaan. Zo'n embryo bestaat gemiddeld uit acht cellen. Eén of twee cellen daarvan worden onderzocht in het lab. Sommige van de embryo's zullen het genetisch defect bij zich hebben dat zorgt voor een verhoogd risico op borstkanker, andere embryo's zullen dat niet hebben. De 'gezonde' embryo's zijn geschikt om terug te plaatsen in de baarmoeder van de vrouw. Uiteindelijk is de kans twintig procent dat het embryo uit zal groeien tot een gezonde baby. Als er geen zwangerschap uit voortkomt kan de behandeling maximaal drie keer worden herhaald.

In Nederland zijn vier centra die een IVF-behandeling die nodig is voor het PGD onderzoek kunnen en mogen uitvoeren. Naast het Maastricht UMC+ zijn dat het UMCG, UMC Utrecht en het AMC. Vooralsnog is het Maastrichtse ziekenhuis echter het enige centrum in het land dat de PGD en de embryoselectie mag uitvoeren. De andere drie centra kunnen wel het genetisch materiaal naar Maastricht sturen voor onderzoek en selectie. Inmiddels wordt PGD al zo'n twintig jaar uitgevoerd en breidt het pakket aan erfelijke ziektes waarop we kunnen testen zich uit. Let wel, er wordt altijd gescreend op slechts één (of maximaal twee) ziekte(n) waarvan bekend is dat de ouders daar eventueel de erfelijke aanleg voor dragen. Je zoekt dus heel gericht in het genoom. Het is dus ook absoluut niet zo dat we naar hartenlust aan het DNA van een embryo kunnen sleutelen. Dat is toch een spookbeeld wat in de maatschappij nog wel eens heerst: gaan we in de toekomst bijvoorbeeld 'designerbaby's' krijgen, waarbij ik zelf de gewenste haar- en oogkleur van mijn kind kan kiezen? Dat is echter volstrekt niet aan de orde. Nog los van de ethische vraagtekens die je daar bij kunt zetten is het ook nog eens technisch onmogelijk.

Wat die toekomst wel kan brengen is überhaupt nog ongewis. Er zijn namelijk veel technologische ontwikkelingen gaande in de genetica, waarvan we ons moeten afvragen in hoeverre we daar ook gebruik van moeten gaan maken. Neem het recente voorbeeld van het UMCG. Daar wordt momenteel onderzoek gedaan naar een test waarmee wensouders zich kunnen laten testen op het risico dat hun kind één van vijftig verschillende ernstige erfelijke aandoeningen zal krijgen. Maar wat doe je uiteindelijk met de wetenschap dat je kind eventueel 25 procent kans heeft op een ernstige aandoening? En wat als die kans tien procent, of vijftig procent is? Stel we maken de test zodanig dat we screenen op tweehonderd verschillende ziekten, wat doe je dan met de verkregen informatie? Het is nogal wat informatie die ouders in spe dan moeten verwerken. Dat gaat gepaard met lastige dilemma's: zwangerschap afbreken of niet? Alleen daarom al krijgen ouders in het geval van PGD ook desgewenst psychosociale ondersteuning, zodat ze een weloverwogen keuze voor henzelf kunnen maken.

Tot op heden hebben we het overigens alleen nog maar over screening gehad, maar een recente ontwikkeling brengt ook de stap naar genetische behandeling een stuk dichterbij. De zogeheten CRISPR-Cas9 techniek maakt het namelijk mogelijk om op een specifieke plek in het DNA een genetische fout er simpelweg eruit te knippen. Met deze methode zou je in een gemankeerd embryo het ongewenste genetisch materiaal eenvoudig kunnen repareren. Je zou in dat geval dan ook geen 'defecte' embryo's meer weg hoeven te gooien. Hoewel dat nog verre toekomstmuziek is, moeten we ons nu wel al de vraag stellen hoe we met dergelijke technieken om zouden moeten gaan. Qua techniek kunnen we nu dus al ontzettend veel. De kennis van de genetica kan ons dan ook uitstekend helpen in het begrijpen, screenen en zelfs behandelen van ziektes. De belangrijke vraag die we ons voortdurend moeten blijven stellen is echter: hoever moeten we gaan?"

Meer weten over PGD en klinische genetica?

PGD Nederland is een samenwerkingsverband tussen het PGD-centrum van het Maastricht UMC+ en de PGD-transportcentra van het UMC Utrecht, UMC Groningen en AMC Amsterdam.

De Maastrichtse afdeling klinische genetica is onderdeel van het LAB Maastricht UMC+. De afdeling houdt zich bezig met diagnostiek van en voorlichting over erfelijke en aangeboren afwijkingen en wordt gezien als expert op het gebied van de medische genoomdiagnostiek.

Via MUMC TV is een filmpje te bekijken, waarin prof. de Die-Smulders uitlegt wat PGD (embryoselectie) inhoudt en wanneer men hiervoor in aanmerking komt. Twee stellen vertellen tevens over hun ervaringen.

De CRISPR-Cas techniek werd tot dé wetenschappelijke doorbraak van het jaar 2015 bestempeld door Science, één van de meest toonaangevende tijdschriften in de wetenschappelijke wereld.